Questionnaire Médical Confidentiel

La connaissance précise de votre passé médical nous est indispensable pour adapter notre conduite thérapeutique, aussi nous vous remercions de bien vouloir remplir ce formulaire avec précision.
Ce questionnaire est strictement confidentiel et nous en sommes les seuls destinataires.

Nom de famille:

Prénom:

Date de naissance: Adresse:

Code postal:

Ville:

Numéro de téléphone: Adresse mail: Prenez-vous actuellement des médicaments? Si oui lesquels:

Ordonnances médicales

Vous pouvez joindre vos ordonnances en les photographiant ou en sélectionnant des fichiers

Nom du médecin traitant:

Maladies cardiaques

Hypertension artérielle Infarctus du myocarde Angor / Angine de poitrine Cardiopathie congénitale Pacemaker Endocardite infectieuse Prothèse valvulaire cardiaque Arythmie Non

Maladies neurologiques

Épilepsie Maladie de Parkinson Accident Vasculaire Cérébral Non

Maladies du sang

Hémophilie Autre trouble de la coagulation Saignement abondant après une coupure ou une extraction dentaire Non

Maladies respiratoires

Asthme B.P.C.O. Non

Fumez-vous ou avez-vous fumé?

Oui Non

Buvez-vous de l'alcool quotidiennement?

Oui Non

Maladies endocriniennes

Diabète Désordre thyroïdien Non

Avez-vous déjà eu des anesthésies locales dentaires?

Oui Non

Avez-vous eu des complications suite à des soins dentaires?

Allergie Malaise - Perte de connaissance Hémorragie importante Non

Cancer

Avez-vous déjà été traité pour un cancer? Type et année:

Radiothérapie cervico-faciale (tête, cou) Oui Non

Chimiothérapie Oui Non

Madame, Mademoiselle

Êtes-vous enceinte? Oui Non

Allaitez-vous? Oui Non

Autres problèmes médicaux

Ostéoporose Oui Non

Traitement par Bisphosphonates (Aclasta, Actonel, Fosamax, Fosavance, Bonviva, etc) Oui Non

Rhumatisme inflammatoire chronique, Maladie de Crohn, Rectocolite Hémorragique Oui Non

Dépression Oui Non

Séropositivité HIV Oui Non

Hépatites A B C Non

Cirrhose Oui Non

Insuffisance rénale / Dialyse Oui Non

Tétanie / Spasmophilie Oui Non

Reflux gastro-oesophagien Oui Non

Prothèse articulaire Oui Non

Autres remarques: Date: